საქართველოს მთავრობის

დადგენილება

N 32             2009 წლის 19 თებერვალი      ქ. თბილისი

"სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამის” ფარგლებში 2009 წელს ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით მოსახლეობისათვის გადასაცემი სადაზღვევო ვაუჩერის პირობების განსაზღვრის შესახებ

1. "საქართველოს მთავრობის სტრუქტურის, უფლებამოსილებისა და საქმიანობის წესის შესახებ” საქართველოს კანონის მე-5 მუხლის "მ” ქვეპუნქტისა და "ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ” საქართველოს კანონის მე-19 მუხლის საფუძველზე დამტკიცდეს  "სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამის” ფარგლებში 2009 წელს ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით მოსახლეობისათვის გადასაცემი სადაზღვევო ვაუჩერის თანდართული პირობები.

2.  საქართველოს ლტოლვილთა და განსახლების სამინისტრომ 2009 წლის 20 მარტამდე საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს მიაწოდოს მონაცემები იმ პირთა შესახებ, რომლებიც 2008 წლის 6 აგვისტოდან საქართველოზე რუსეთის ფედერაციის შეიარაღებული თავდასხმის შედეგად იძულებული გახდნენ დაეტოვებინათ მუდმივი საცხოვრებელი ადგილები და გადაადგილებულიყვნენ საქართველოს ტერიტორიის ფარგლებში, და რომლებიც განსახლებულნი იქნენ სახელმწიფოს მიერ შესყიდულ, რეაბილიტირებულ ან ახლად შეძენილ საცხოვრებელ ადგილებში.

            3. საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტრომ და საქართველოს ფინანსთა სამინისტრომ ამ დადგენილებით განსაზღვრული სადაზღვევო ვაუჩერის მოქმედების ვადასთან დაკავშირებული ხარჯები გაითვალისწინონ "საქართველოს 2010 წლის სახელმწიფო ბიუჯეტის შესახებ” საქართველოს კანონის პროექტში.

            4. საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს მმართველობის სფეროში შემავალმა სახელმწიფო საქვეუწყებო დაწესებულებამ – ჯანმრთელობისა და სოციალური პროგრამების სააგენტომ  2009 წლის საბიუჯეტო ასიგნებათა ფარგლებში უზრუნველყოს ბენეფიციარი მოსახლეობისა და სადაზღვევო ორგანიზაციების ინფორმირება ვაუჩერის პირობების შესახებ.

            5. "სახელმწიფო შესყიდვების შესახებ” საქართველოს კანონის მე-10 მუხლის მე-3 პუნქტის "ე” ქვეპუნქტის შესაბამისად საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს მმართველობის სფეროში შემავალმა სახელმწიფო საქვეუწყებო დაწესებულებამ – ჯანმრთელობისა და სოციალური პროგრამების სააგენტომ "საქართველოს 2009 წლის სახელმწიფო ბიუჯეტის შესახებ” საქართველოს კანონით გამოყოფილ ასიგნებათა ფარგლებში ბენეფიციარი მოსახლეობისა და სადაზღვევო ორგანიზაციების ინფორმირებისათვის საჭირო მომსახურების შესყიდვა განახორციელოს ერთ პირთან მოლაპარაკების საშუალებით.

            6. დადგენილება ამოქმედდეს გამოქვეყნებისთანავე.

პრემიერ-მინისტრი                                                    ნიკა გილაური

დამტკიცებულია

საქართველოს მთავრობის

2009 წლის 19 თებერვლის

N 32  დადგენილებით

დანართი N1

"სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამის” ფარგლებში 2009 წელს ჯანმრთელობის დაზღვევის მიზნით მოსახლეობისათვის გადასაცემი სადაზღვევო ვაუჩერის პირობები

        მუხლი 1. ზოგადი დებულებები

ეს პირობები განსაზღვრავს სიღარიბის დადგენილ ზღვარს  ქვემოთ მყოფი მოსახლეობისათვის ჯანმრთელობის დაზ-ღვე-ვის განხორციელების წესებს, სადაზღვევო ვაუჩერის ღირებუ-ლებას, მისი გამოყენების, გადაცემისა და განაღდების საკითხებს, ადგენს სადაზღვევო ვაუჩერის მიმოქცევასთან დაკავშირებული ფიზიკური და იურიდიული პირების უფლებებსა და მოვალეობებს, არეგულირებს სადაზღვევო ვაუჩერის მიმოქცევასა და სარგებლო-ბასთან დაკავშირებულ საკითხებს. პირობები არ ვრცელდება სხვა სახის ვაუჩერებზე.

        მუხლი 2. სადაზღვევო ვაუჩერი

1. სადაზღვევო ვაუჩერი არის "სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყო-ფი მოსახლეობის სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო პროგ-რამის” ფარგლებში მოსახლეობისათვის გადაცემული მიმოქცე-ვადი  ფინანსური ინსტრუმენტი, რომელიც განკუთვნილია ჯანმრ-თე---ლო-ბის დაზღვევის დასაფინანსებლად.

2. 2009 წელს სადაზღვევო ვაუჩერი მიეცემათ შემდეგ ბენეფი-ციარებს:

ა) 2008 წლის "სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახ-ლეობის სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამის” მოსარ-გებლეებს, რომლებიც სურვილს გამოთქვამენ სადაზღვევო კომპა-ნიის შეცვლის თაობაზე, ან რომელთა მზღვეველიც წყვეტს პროგ-რა-მაში მონაწილეობას და ამავდროულად 2008 წლის 31 დეკემ-ბრის მდგომარეობით მათი ოჯახების  სარეიტინგო ქულა ტოლია ან ნაკლებია 70 000-ზე;

ბ) ოჯახებს, რომლებიც დარეგისტრირდნენ "სოციალურად და--უცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში” 2008 წლის 31 მარ-ტიდან 2008 წლის 1 დეკემბრამდე და ამავდროულად მათი ოჯა-ხების სარეიტინგო ქულა ტოლია ან ნაკლებია 70 000-ზე;

გ) ამ დადგენილების მე-2 პუნქტით გათვალისწინებულ იძუ-ლე-ბით გადაადგილებულ ოჯახებს;

დ) რუსეთის ფედერაციის მიერ საქართველოს ტერიტორი-ე-ბის ოკუპაციის შედეგად დევნილ ოჯახებს (გარდა ამავე მუხლის მე-2 პუნქტის "გ” ქვეპუნქტით განსაზღვრული ოჯახებისა), რომ-ლებ-საც "სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში” 2009 წლის 31 მარტის მდგომარეობით რეგისტრაციის შე-დეგად მიენიჭებათ 70 000-ის ტოლი ან ნაკლები სარეიტინგო ქულა;

ე) ბავშვთა სააღმზრდელო დაწესებულებებში, მცირე ტიპის საოჯახო სახლებსა და სკოლა-პანსიონებში (დანართი №2) მცხოვ-რებ (მათ შორის ობოლ, მშობელთა მზრუნველობას მოკლებულ და შეზღუდული შესაძლებლობების მქონე) ბავშვებს;

3. 2008 წლის "სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახ-ლეო-ბის სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამის” მოსარ-გებ-ლეებს, რომელთა სარეიტინგო ქულა "სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში” 2008 წლის 31 დეკემბრის მდგომარეობით ტოლია ან ნაკლებია 70 000-ზე, და რომლებიც სურ--ვილს არ გამოთქვამენ სადაზღვევო კომპანიის შეცვლის თაო-ბაზე, და რომელთა მზღვეველიც არ წყვეტს პროგრამაში მონა-წილეობას, ავტომატურად უახლდებათ სადაზღვევო ხელშეკრულე-ბები ამ დადგენილებით განსაზღვრული სადაზღვევო ვაუჩერის პი-რობების შესაბამისად.

4. სადაზღვევო ვაუჩერის წარდგენა სადაზღვევო ორგანიზა-ციაში უთანაბრდება საქართველოს სამოქალაქო კოდექსით გათვა-ლის-წინებულ სადაზღვევო შესატანის გადახდას.

5. ვაუჩერების ბეჭდვასა და დარიგებას უზრუნველყოფს  სა-ქარ-თველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სა-მი-ნის-ტროს (შემდგომში _ სამინისტრო) მმართველობის სფეროში შე-მა-ვალი სახელმწიფო საქვეუწყებო დაწესებულება – ჯანმრთე-ლო-ბისა და სოციალური პროგრამების სააგენტო (შემდგომში – სააგენტო) №3 დანართის შესაბამისად.

        მუხლი 3. სადაზღვევო ვაუჩერით დაფინანსებული  სამედიცინო დაზღვევის პირობები

1. სადაზღვევო ვაუჩერით დაფინანსებული სამედიცინო და-ზღ-ვევის პირობები ითვალისწინებს ქვემოთ ჩამოთვლილი სამე-დიცინო მომსახურების ხარჯების ანაზღაურებას, რომელსაც და-ფარავს მზღვეველი:

ა) ამბულატორიული მომსახურების ხარჯების ანაზღაურება:

ა.ა) ამბულატორიული მომსახურება (ოჯახის ექიმის ან უბ-ნის ექიმის მიერ მიწოდებული მომსახურება); სპეციალისტების მიერ მიწოდებული ამბულატორიული მომსახურება, გადაუდებელი ამ-ბუ-ლატორიული მომსახურება; ოჯახის ექიმის, უბნის ექიმის, ექთ-ნის მომსახურება ბინაზე საჭიროების შემთხვევაში;

ა.ბ) ექიმის დანიშნულებით ელექტროკარდიოგრაფიული, ექო-ს-კოპიური და რენტგენოლოგიური გამოკვლევები, გეგმურ ქირურ-გიულ ჰოსპიტალიზაციასთან დაკავშირებული ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული გამოკვლევები;

ა.გ) ექიმის დანიშნულებით ამბულატორიულ დონეზე კლი-ნიკურ-ლაბორატორიული გამოკვლევები: სისხლის საერთო ანალი-ზი, შარდის საერთო ანალიზი და კრეატინი, გლუკოზა პერიფე-რიულ სისხლში, ორსულობის ტესტი, ჰემოგლობინი, განავლის ანა-ლიზი ფარულ სისხლდენაზე;

ა.დ) შეზღუდული შესაძლებლობების მქონე პირთა (შშმპ) სო-ციალური ექსპერტიზისათვის, კერძოდ შშმპ-ს სტატუსის მისა-ნი-ჭებლად საჭირო გამოკვლევები, გარდა მაღალტექნოლოგიური გა-მო-კვლევებისა (კომპიუტერული ტომოგრაფია და ბირთვულ-მაგ-ნიტურ-რეზონანსური გამოკვლევები);

ა.ე) ამბულატორიულ დონეზე ყველა სახის სამედიცინო ცნო-ბებისა და რეცეპტების  გაცემა (გარდა ფორმა №IV -100/ა სამსა-ხუ-რის დაწყებასთან დაკავშირებული, შსს მომსახურების სააგენ-ტოში ავტომობილის მართვის მოწმობისა და იარაღის შენახ-ვის/ტარების უფლების მისაღებად წარსადგენი ცნობებისა);

ბ) სტაციონარული მომსახურების ხარჯების ანაზღაურება:

ბ.ა) გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება, მათ შორის გართულებულ ორსულობასთან დაკავშირებული ჰოსპიტალიზაცია;

ბ.ბ) გეგმური ქირურგიული ოპერაციები (მ.შ. დღის სტაციო-ნარი), სადაზღვევო წლიური ლიმიტი 15 000 ლარი;

ბ.გ) ქიმიოთერაპიისა და სხივური თერაპიის ხარჯები; სადა-ზღ-ვევო წლიური ლიმიტი 12 000 ლარი;

გ) მშობიარობასთან დაკავშირებული ხარჯები 400 ლარი.

2. სამედიცინო დაზღვევის პირობების შესაბამისად  სადაზღ-ვევო ვაუჩერით არ ანაზღაურდება ქვემოთ ჩამოთვლილი სამედიცი-ნო მომსახურებებისათვის გაწეული ხარჯები:

ა) სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში შესაბამისი წლის სა-ხელ-მწიფო და ადგილობრივი თვითმმართველი ერთეულის ბიუ-ჯე-ტის ფარგლებში სხვა სახელმწიფო ჯანდაცვითი პროგრამებით დაფარული ხარჯები და მომსახურებები;

ბ) თერაპიული პროფილის გეგმური ჰოსპიტალური მომსახუ-რება;

გ) სამედიცინო ჩვენების გარეშე, ექიმის დანიშნულების გა-რეშე მკურნალობა, თვითმკურნალობა;

დ) საზღვარგარეთ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარ-ჯები;

ე)  სანატორიულ-კურორტული მკურნალობა;

ვ) ესთეტიკური ქირურგიის, კოსმეტიკური მიზნით ჩატარებუ-ლი მკურნალობა;

ზ) სექსუალური დარღვევების, უშვილობის  მკურნალობის ხარჯები;

თ) შიდსის, ქრონიკული ჰეპატიტის მკურნალობის ხარჯები;

ი) თუ სამედიცინო მომსახურების საჭიროება დადგა თვით-და-შავების, ტე-რო-რის-ტულ აქტებში, კრიმინალურ აქტებში  მონაწი-ლეობის, ან ნარკოტიკული ზემოქმედების შედეგად;

კ) ტრანსპლანტაციის (გარდა ბროლის იმპლანტაციისა), აგ-რეთ-ვე ეგზოპროთეზირების  ხარჯები.

3. ამ მუხლით განსაზღვრული სადაზღვევო ვაუჩერით დაფი-ნან-სებული სამედიცინო დაზღვევის პირობები ვრცელდება 2008 წლის სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის სამედი-ცინო დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამის მოსარგებლეებზეც.

          მუხლი 4. სადაზღვევო ურთიერთობის სუბიექტები

1.  სადაზღვევო ურთიერთობის სუბიექტები არიან:

ა) დამზღვევი – ბენეფიციარი ოჯახის  სრულწლოვანი ქმედ-უნარიანი წევრი, ხოლო პირობების მე-2 მუხლის მე-2 პუნქტის "ე” ქვეპუნქტით განსაზღვრული ბენეფიციარისათვის _ შესაბამისი და-წე-სე-ბულების ხელმძღვანელი;

ბ) დაზღვეული – პირობების  მე-2 მუხლის მე-2 და მე-3 პუნ-ქ-ტებით განსაზღვრული ბენეფიციარი;

გ) მზღვეველი – საქართველოს კანონმდებლობის შესაბა-მი-სად ლიცენზირებული სადაზღვევო ორგანიზაცია, რომელიც საა-გენ-ტოს წერილობით დაუდასტურებს, რომ ეთანხმება სადაზღვევო ვაუჩერის ამ აქტით განსაზღვრულ პირობებს.

2. სადაზღვევო პოლისი არის სადაზღვევო ხელშეკრულე-ბისა და სადაზღვევო სერტიფიკატის ერთობლიობა. სადაზღვევო ხელ-შეკრულება ფორმდება მზღვეველსა და დამზღვევს შორის. სადა-ზღვევო სერტიფიკატი მიეცემა ბენეფიციარი ოჯახის ყველა რეგის-ტრირებულ წევრს ინდივიდუალურად.

მუხლი 5. სადაზღვევო ორგანიზაციისათვის მიკუთვნების წესი

1. სადაზღვევო ვაუჩერის მფლობელს სასურველი სადაზღ-ვევო ორგანიზაციის შესარჩევად აქვს თავისუფალი არჩევანის გა-კე-თების შესაძლებლობა განსაზღვრული დროის განმავლობაში.

2. ბენეფიციარი ოჯახებისათვის ნებაყოფლობით სადაზღვევო ორგანიზაციების შერჩევისა და სადაზღვევო ხელშეკრულებების გა-ფორ-მების ვადები განისაზღვრება №3 დანართის  შესაბამისად.

3. 2008  წლის სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახ-ლე-ო-ბის სახელმწიფო პროგრამის მოსარგებლეები, რომლებიც სურ-ვილს გამოთქვამენ სადაზღვევო კომპანიის შეცვლის თაობაზე, მი-მართავენ სააგენტოს წერილობითი განცხადებით სადაზღვევო ხელ--შეკრულების ვადის ამოწურვამდე ორი თვით ადრე (სააგენტო უზრუნველყოფს მიღებული ინფორმაციის მზღვეველებისათვის გა-დაცემას). იმ შემთხვევაში, თუ მოსარგებლე ოჯახი მიღებული ვაუ-ჩერის საფუძველზე არ აფორმებს დადგენილ ვადაში სადაზღ-ვევო ხელშეკრულებას, ავტომატურად ითვლება იმავე მზღვეველის და-ზ-ღ-ვე-ულად ამ დებულებით განსაზღვრული პირობების შესაბა-მი-სად.

4. მზღვეველი ორგანიზაციები, რომლებიც წყვეტენ 2009  წლის სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის სამედიცი-ნო დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამაში მონაწილეობას, შეწყვე-ტამდე 2 თვით ადრე წერილობით აცნობებენ სამინისტროს, მაგრამ ამასთანავე ფარავენ აღებულ ვალდებულებებს.

5. თავისუფალი არჩევანისათვის განსაზღვრულ პერიოდში დამზღვევის მიერ გაფორმებული ოჯახის სადაზღვევო ხელშეკრუ-ლება სადაზღვევო ორგანიზაციასთან ბენეფიციარი ოჯახის რე-გის-ტრირებული წევრის სამედიცინო დაზღვევის საფუძველია.

6. თავისუფალი არჩევანის პერიოდის გასვლის შემდეგ ბენე-ფი-ცია-რების მზღვეველებს შორის გადანაწილებას ახორციელებს სააგენტო. გადანაწილება ხდება იგივე პროპორციით, როგორც გა-და-ნაწილდა მოცემულ რეგიონში სადაზღვევო ორგანიზაციებს შო-რის ბენეფიციარი ოჯახები თავისუფალი არჩევანისათვის დაწე-სე-ბულ პერიოდში. გადანაწილება ხდება შემთხვევითი შერჩევის სა-ფუძ-ველზე.

7. ბენეფიციარი ოჯახი უფლებამოსილია უარი განაცხადოს დაზღვევაზე, თუ არსებობს ოჯახის ყოველი სრულწლოვანი ქმედ-უნარიანი წევრის ნოტარიალურად დადასტურებული თანხმობა.

8. პოლისის ძალაში შესვლიდან 12 კალენდარული თვის შემდეგ დამზღვევს აქვს მზღვეველის შეცვლისა და სხვა სადა-ზღვევო ორგანიზაციასთან სადაზღვევო ხელშეკრულების გაფორ-მების უფლება.

მუხლი 6. ვაუჩერის განაღდება, სადაზღვევო შესატანის (პრემიის) ოდენობა და გადახდის წესი

1. ვაუჩერის განაღდებას ახდენს სააგენტო შესაბამისი წლის სახელმწიფო ბიუჯეტით გამოყოფილ ასიგნებათა   ფარგლებში.

2. ვაუჩერის გასანაღდებლად სადაზღვევო ორგანიზაცია სა-აგენტოს წარუდგენს შემდეგი სახის ინფორმაციას:

ა) ბენეფიციარი ოჯახების სიას ოჯახის საიდენტიფიკაციო ნომ-რის, ვაუჩერის ნომრისა და სადაზღვევო სერტიფიკატის ნომ-რების მითითებით; საჭიროების შემთხვევაში, სააგენტოს მოთ-ხოვ-ნით _ სადაზღვევო ვაუჩერის ორიგინალს;

ბ) თითოეულ დაზღვეულზე გადასახდელი სადაზღვევო პრე-მია გამოითვლება საბაზისო პრემიის შესაბამისი კოეფიციენტის ნამრავლით.

3. 2009 წელს გაფორმებული ხელშეკრულებით დაზღვეულზე გათვლილი ერთი სტანდარტული სადაზღვევო ყოველწლიური შესატანი (პრემია) განისაზღვროს 180  ლარის ოდენობით (საბაზო პრემია).

4. სააგენტოს მიერ 2009 წელს გაფორმებული ხელშეკრუ-ლებით სადაზღვევო პრემიის გადახდა წარმოებს ყოველთვიურად ერთ დაზღვეულზე ვაუჩერის სტანდარტული ღირებულების ერთი მე-თორმეტედის პრინციპით და შესაბამისი კოეფიციენტის გამოყე-ნებით:

ა) 0-64 წ.წ. – 12,59 ლარი (კოეფიციენტი 0,839);

ბ) 65 წელი და მეტი – 20,45 ლარი (კოეფიციენტი 1,363).

5. ბენეფიციარი ოჯახის სასარგებლოდ მზღვეველისათვის გა-დასახდელი სადაზღვევო პრემიის ოდენობა შეადგენს ამ ოჯახის თითოეული წევრისათვის დადგენილი სადაზღვევო შესატანების ჯამს.

6. სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში ერთ ოჯახზე გადა-სახდელი სადაზღვევო პრემიის ოდენობა შეიძლება შეიცვა-ლოს მხო--ლოდ ოჯახის რომელიმე წევრის დაბადების გამო. წლის გან-მავ-ლობაში დაზღვეულის ასაკის ცვლილების გამო პრემიის ოდე-ნობა არ იცვლება. არასრული სადაზღვევო წლის შესაბამისი პრე-მია განისაზღვრება დროის პროპორციულად.

7. სააგენტოს მიერ მზღვეველისათვის ყოველი თვის შესაბამისი სადაზღვევო პრემიის გადახდა წარმოებს ყოველთვიუ-რად, არა უგვიანეს თვის პირველი 10 სამუშაო დღისა.

მუხლი 7. სადაზღვევო პერიოდი

1. სადაზღვევო ხელშეკრულებები ძალაში შედის ხელმოწე-რის დღის 24 საათიდან, გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც:

          ა) მოსარგებლეს ხელშეკრულება გაფორმებული აქვს NN3 დანართით განსაზღვრული სადაზღვევო ხელშეკრულებების გა-ფო-რ-მების პერიოდამდე. ამ შემთხვევაში ხელშეკრულება ძალაში შე-დის NN3 დანართით განსაზღვრული სადაზღვევო ხელშეკრულე-ბე-ბის გაფორმების პერიოდის დაწყების პირველი დღიდან;

ბ) მოსარგებლეს ხელშეკრულება გაფორმებული აქვს წინა წლის პროგრამის ფარგლებში. ამ შემთხვევაში ახალი სადაზ-ღვევო ხელშეკრულება ძალაში შედის არა უადრეს ძველი ხელ-შეკ-რულების ვადის ამოწურვის 24 საათიდან.

2. გაფორმებული სადაზღვევო ხელშეკრულებების სადაზღ-ვევო პერიოდი განისაზღვრება ერთი წლით.

3. ბენეფიციარი ოჯახის წევრები ინარჩუნებენ სადაზღვევო ხელშეკრულებით გათვალისწინებულ მომსახურების მიღების უფ-ლე-ბას მთლიანი სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში, მიუხედა-ვად სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში ბენეფიციარის სარეიტინგო ქულის ცვლილების ან რეგის-ტრაციის გაუქმებისა.

მუხლი 8. სადაზღვევო ორგანიზაციების ვალდებულებები

1. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს ბე-ნე-ფი-ციარების დაზღვევის თანაბარი ხელმისაწვდომობა, ყოველ-გვარი დისკრიმინაციის გარეშე. ამასთან:

ა) დაუშვებელია რაიმე მიზეზით ბენეფიციარი ოჯახისათვის დაზ-ღვევაზე უარის თქმა;

ბ) დაუშვებელია ბენეფიციარი ოჯახისათვის რაიმე მიზეზით დაზღვევის ხელშეკრულების გაგრძელებაზე უარის თქმა;

გ) დაუშვებელია სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში რო-მე-ლიმე ბენეფიციარი ოჯახისათვის სადაზღვევო ხელშეკრულების გაუქმება ან აღებული ვალდებულებების უარყოფა;

დ) დაუშვებელია რაიმე სახის დამატებითი სადაზღვევო შე-სა-ტანის, ან სხვა გადასახადის დაწესება სადაზღვევო ორგანიზა-ციის ან მისი წარმომადგენლის მიერ ხელშეკრულების გაფორმე-ბის, გაგრძელების ან სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში.

2. მზღვეველს არა აქვს უფლება დაზღვეულს შესთავაზოს ამ დადგენილებით განსაზღვრულ სადაზღვევო პირობებზე უარესი პი-რობები.

3. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს ბე-ნეფიციარების სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობა, ამასთან:

ა) სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლების კონტრაქტი-რებისას მზღვეველმა უნდა უზრუნველყოს ამ დადგენილებით გან-საზღვრული გეოგრაფიული ხელმისაწვდომობის კრიტერიუ-მე-ბის და-ც-ვა, კერძოდ:

ა.ა) ამბულატორიული მომსახურება საცხოვრებელი ადგი-ლის მიხედვით, "სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთი-ან ბაზაში” მითითებული მისამართის  გათვალისწინებით;

ბ) არ უნდა არსებობდეს რაიმე ბარიერები და შეზღუდვები სა-მე-დიცინო მომსახურების მომწოდებლის არჩევაში დაზღვეულის მიერ გადაუდებელი სამედიცინო მომსახურების მიღების საჭიროე-ბის შემთხვევაში;

გ) გეგმური მომსახურების მიღებისას მოლოდინის პერიოდი არ უნდა აღემატებოდეს 6 თვეს;

დ) სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელთან გაფორმე-ბული ხელშეკრულება არ უნდა მოიცავდეს ისეთ პირობებს, რო-მელიც დაზღვეულებისათვის შექმნის ბარიერებს დაზღვევით გათ-ვალისწინებული დროული და ხარისხიანი მომსახურების მისა-ღებად;

ე) კომპანია ვალდებულია აანაზღაუროს ზარალი იმ შემ-თხვევაშიც, როცა მოლოდინის პერიოდის განმავლობაში რაიმე მი-ზე-ზით შეწყდა სადაზღვევო ხელშეკრულება;

ვ) სადაზღვევო კომპანიის მიერ გეგმური ქირურგიული ოპე-რა-ციების ხარჯები ანაზღაურდება მხოლოდ მზღვეველის მიერ შერ-ჩეულ ლიცენზირებულ სამედიცინო დაწესებულებებში.

4. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს თი-თოეულ ბენეფიციარ ოჯახთან სადაზღვევო ხელშეკრულების გა-ფორმება და თითოეული დაზღვეულისათვის გასცეს სადაზღ-ვე-ვო სერტიფიკატი, მიუხედავად მიკუთვნების წესისა.

5. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს და-ზ-ღვეულების ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ინფორმაციის კონ-ფიდენციალურობა.

6. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია შექმნას დაზ-ღვე-ულების საჩივრებისა და პრეტენზიების განხილვის შიდა პრო-ცედურა, რომელიც უზრუნველყოფს დაზღვეულის უფლებას შეუ-ფერხებლად დაუკავშირდეს ან შეხვდეს კომპანიის წარმო-მად-გენელს სადაზღვევო, ან სამედიცინო მომსახურებაში არსებული პრობლემების გადაჭრის მიზნით.

7. თუ რომელიმე სადაზღვევო ორგანიზაცია რაიმე მიზეზის გამო ვერ ასრულებს დადგენილ წესებს ან ვალდებულებებს დაზ-ღვეულების მიმართ და არსებობს ამის შესახებ სასამართლოს შესაბამისი გადაწყვეტილება, მაშინ დაზღვეულები გადანაწილ-დე-ბიან იგივე პროპორციით, რა პროპორციითაც არიან გადანაწილე-ბული დანარჩენი დაზღვეულები სხვა კომპანიებს შორის.

მუხლი 9. სადაზღვევო კომპანიების ანგარიშგება სახელმწიფოს წინაშე

1. ყოველთვიურად, არა უგვიანეს მომდევნო თვის 10 რიცხ-ვისა, სადაზღვევო ორგანიზაციამ სააგენტოში უნდა წარადგინოს:

ა) სააგენტოს ინფორმაციის საფუძველზე ცვლილებები და-ზღ-ვეულთა სიაში;

ბ) ინფორმაცია დაზღვეულების ზარალის შესახებ, რომელიც უნდა მოიცავდეს შემდეგ მონაცემებს:

ბ.ა) დაზღვეულის სახელი, გვარი, პირადი ნომერი (თუ აქვს), ოჯახის საიდენტიფიკაციო ნომერი, სადაზღვევო სერტიფიკატის ნომერი;

ბ.ბ) რა სამედიცინო მომსახურება ჩაიტარა – დიაგნოზი, სად (მიმწოდებლის დასახელება, მისამართი), როდის (დაწყებისა და დამთავრების თარიღები);

ბ.გ) ზარალის ოდენობა (ლარობით) – მოთხოვნილი თანხა, დაზუსტებული თანხა, უკვე გადახდილი თანხა;

ბ.დ) განაცხადები, რომლის ანაზღაურებაზე უარი ეთქვა დაზღვეულს.

2. სადაზღვევო ორგანიზაციამ სააგენტოში უნდა წარად-გინოს ვაუჩერის მეშვეობით დაზღვეული პორტფელის 12 თვის ტექნიკური რეზულტატი.

3. ინფორმაციის წარდგენის ფორმატს განსაზღვრავს სააგენ-ტო.

4. ინფორმაციის მიწოდებისა და ფორმატის განსაზღვრისას დაცული უნდა იყოს დაზღვეულების ჯანმრთელობასთან დაკავ-შირებული ინფორმაციის კონფიდენციალურობა.

მუხლი 10. დაზღვევით გათვალისწინებული სამედიცინო მომსახურების მიწოდების პრინციპები

1. დაზღვეულების სამედიცინო მომსახურების თანაბარი ხელ-მი-საწვდომობა უზრუნველყოფილია ყოველგვარი დისკრიმინა-ციის გარეშე. ამასთან:

ა) სადაზღვევო პოლისითა და ამ დადგენილებით განსაზღვ-რული და ანაზღაურებადი სამედიცინო მომსახურება დაზღვეუ-ლებს მიეწოდებათ სრული მოცულობით პაციენტის საჭიროების შესაბამისად;

ბ) დაუშვებელია რაიმე სახის დამატებითი ან სხვა გადა-სახადის დაწესება იმ სამედიცინო მომსახურებაზე, რომელიც სრუ-ლად ანაზღაურდება ამ სადაზღვევო პოლისით.

მუხლი 11. სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი მოსახლეობის ჯანმრთელობის დაზღვევის   შესახებ სახელმწიფო ორგანიზაციების მიერ მოპოვებული ინფორმაციის საჯაროობა

1. სააგენტო ამ პირობების მე-9 მუხლის პირველი პუნქ-ტის "ბ” ქვეპუნქტის თანახმად სადაზღვევო კომპანიებისაგან მიღე-ბულ ყოველთვიურ ინფორმაციას შეაჯერებს და არა უგვიანეს მომ-დევნო თვის 25 რიცხვისა შეჯერებულ მონაცემთა ბაზას განა-თავსებს საკუთარ ვებგვერდზე.

2. შეჯერებული მონაცემთა ბაზა უნდა შეიცავდეს შემდეგ ინ--ფორ-მა-ციას:

ა) დაზღვეულის ასაკი და სქესი (პიროვნული ინდენტიფიკა-ტორის მითითების გარეშე);

ბ) სამედიცინო მომსახურება, რომელიც დაზღვეულმა მიიღო, დაწესებულების ტიპი (ამბულატორია, პოლიკლინიკა, საავადმ-ყო-ფო) და ადგილი, სადაც ჩაიტარა მკურნალობა, მკურნალობის დაწ-ყე-ბისა და დამთავრების თარიღები;

გ) ზარალის ოდენობა (ლარობით) – მოთხოვნილი თანხა, და-ზუსტებული თანხა, უკვე გადახდილი თანხა;

დ) განაცხადები, რომლის ანაზღაურებაზეც უარი ეთქვა და-ზღ-ვეულს ამ პუნქტის "ა-გ” ქვეპუნქტების მიხედვით ინფორმა-ცი-ის აუცილებელი მითითებით.

3. ვებგვერდზე განსათავსებელი ინფორმაციის ფორმატს გან-საზღვრავს სამინისტრო.

4. ინფორმაციის ინტერნეტში განთავსებისა და ფორმატის გან-საზღვრისას დაცული უნდა იყოს დაზღვეულების ჯანმრთელო-ბასთან დაკავშირებული ინფორმაციის კონფიდენციალურობა.

მუხლი 12. სიღარიბის ზღვარს ქვემოთ მყოფი  მოსახლეობის სამედიცინო მომსახურების  სისტემის წარმატებული ფუნქციონირების ტექნიკური უზრუნველყოფა

სამინისტროში შექმნილი სათათბირო ორგანო "სადაზღვევო ტექნიკური საკითხების განმხილველი საბჭო” უზრუნველყოფს პრო----ცესში მონაწილე მხარეების მიერ წარდგენილი წინადა-დებების განხილვას და შეიმუშავებს რეკომენდაციებს ტექნიკური და ფინანსური გადაწყვეტილებების ინტერპრეტირებისათვის.

საქართველოს მთავრობის

2009 წლის 19 თებერვლის

 N   32   დადგენილების

      დანართი N2

საქართველოს მთავრობის

2009 წლის 19   თებერვლის

 N 32       დადგენილების

      დანართი N3